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入居予定の方のお名前（ご夫婦など2名での入居予定の場合は、2名分のお名前をご記入ください） 性別 男性女性ご夫婦 年齢 お選びくださいわからない50歳未満50～54歳55～59歳60～64歳65～69歳70～74歳75～79歳80～84歳85～89歳90～94歳95～99歳100歳以上 介護度 お選びくださいわからない申請中未申請自立要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 認知症 ありなし不明 入居希望時期 出来るだけ早く3ヶ月以内6ヶ月以内1年以内未定